Załącznik nr 1	
		                                                  …………			
					
Miejscowość, data
DANE WNIOSKODAWCY
Zespół Szkół Specjalnych przy Wojewódzkim Szpitalu Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Jastrzębiu Zdroju
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn.zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznej w następującym zakresie:
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI':
•	dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
—1 kserokopie
•	w formie elektronicznej:
•	CD-ROM/DVD-ROM
•	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres.	
•	inne formy:
•	przesłanie informacji pocztą na adres.	
odbiór osobiście przez wnioskodawcę.	
Data i podpis wnioskodawcy
ZSS przy WSRdD w Jastrzębiu Zdroju zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Uwagi:
właściwe pola należy zakreślić krzyżykiem